rotate-mobile
ASUITs Informa

...A PROPOSITO DI CAP

Una ricognizione sulla Sanità di Iniziativa applicata in Toscana

In Italia, come in tutte le Nazioni progredite, la medicina generale sta cambiando il proprio volto.

È cambiata la tipologia degli assistiti, sono in aumento le cronicità, viene richiesto maggior impegno nella educazione e prevenzione, sempre più sono i “grandi anziani” ed i disabili. E’ cambiato l’ospedale, sempre più impegnato nell’assistenza degli acuti. Il territorio assorbe tutto il resto, e un medico di medicina generale (MMG) oggi dovrebbe occuparsi non solo di assistenza ai malati, ma anche di assistenza alle persone sane, per ridurre la probabilità che domani queste divengano malate.

Oggi si sente parlare sempre più di medicina delle persone sane, di medicina di opportunità e di iniziativa, di governo clinico, di medicina di associazione e di gruppo.

Molte Regioni del Nord Italia - tra queste, Toscana, Lombardia, Veneto ed Emilia Romagna - hanno avviato molteplici modalità di cura delle persone con patologie croniche e a rischio di avere complicanze o peggioramenti, di essere ricoverate o anche, semplicemente, da inserire in programmi di prevenzione primaria o secondaria. Per esempio, a partire dal 2010 è in atto in Toscana il progetto regionale sulla “Sanità d’Iniziativa”, che prevede la costituzione di team multi-professionali composti da MMG, infermieri, fisioterapisti e altri specialisti di Distretto, capaci di identificare, arruolare e seguire i pazienti affetti da diabete, scompenso cardiaco, malattie croniche del polmone (BPCO), persone colpite da ictus. In quella Regione si sono ispirati ad uno schema di lavoro preso in prestito dall’Oregon (US) che prende il nome di “Expanded Chronic Care Model”.

Cosa significa? Significa che chi ha la responsabilità di tutelare la salute, agisce pro-attivamente e non attende che sia il paziente a rivolgersi ad un solo medico. Inoltre ci si organizza in équipes, costituite da diversi operatori della salute, per dare risposte ai problemi che incontra la singola persona. Il paziente non è più isolato, quindi, ma fa parte di un programma a lui dedicato (centrato sulla persona). Certamente esistono tanti profili di intervento e di cura, e ciascuno di noi, dovessimo mai entrare in una rete così fatta, avrà l’opportunità di usufruire di tutto ciò che serve, perché già organizzato. In questo modo viene evitata la ripetizione inutile di tante analisi o esami radiologici, si permette di concentrare in un unico punto tante visite che oggi ci tocca fare in luoghi diversi. È un metodo di lavoro che allontana da noi il concetto che il luogo di cura è solo quello dove ci si ricovera o si fa la visita “specialistica” in modo isolato, come se l’ammalato è il singolo apparato che "si rompe" o la patologia che ne emerge.

Oggi quasi 2 MMG su 3 in Toscana lavorano sulle malattie croniche con questo approccio, nell’ambito delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT).

La Sanità d’Iniziativa, declinata attraverso il Chronic Care Model che abbiamo prima cercato di sintetizzare, ha dimostrato di essere uno strumento efficace nella gestione delle malattie croniche, prevenendo l’aggravamento delle patologie, riducendo il ricorso ai ricoveri ospedalieri e gli accessi al pronto soccorso, informando ed “educando” l'assistito ad evitare i rischi, rendendolo consapevole che il suo contributo attivo è parte della cura necessaria.

In Toscana più della metà della popolazione è assistita con questo modello. Un modello molto simile a quello proposto nella nostra regione, i cosiddetti Centri di Assistenza Primaria (CAP).

Come si sono organizzati in Toscana?

Dopo quattro anni dalla partenza del programma regionale, alla fine del 2014 hanno aderito alla nuova medicina di iniziativa più del 50% dei MMG, raggruppati in moduli (in media, composti da 10 medici e 2 infermieri). Gli infermieri hanno il compito di supportare i pazienti nell’autogestione delle malattie e nel loro follow up (invitare i pazienti alle visite periodiche, verificare e discutere con i pazienti l’insorgenza di problemi nella gestione della malattia).

Che risultati hanno ottenuto?

Nel 2015 l’Agenzia della Sanità Regionale (ARS) della Toscana ha effettuato uno studio per valutare i risultati del lavoro svolto.

Sono stati considerati i periodi precedenti all’avvio della Medicina di Iniziativa e quelli successivi e la popolazione è stata suddivisa in due gruppi: i partecipanti alla Medicina di Iniziativa (esposti) e quelli non partecipanti (non esposti). Questo metodo di analisi ha permesso un confronto di alcuni indicatori, sia del processo che dell’esito del nuovo intervento.

Tra i primi indicatori (di processo) si è messo in luce l’adesione delle persone ai vari Percorsi di cura (diagnostici e terapeutici) per le principali patologie croniche (diabete, malattie croniche del polmone-BPCO, ictus e scompenso di cuore). Gli indicatori di processo migliorano, i pazienti coinvolti sono maggiormente controllati e, pertanto, assumono più farmaci ed effettuano un maggior numero di esami specialistici e di laboratorio. Appare evidente che Medicina di Iniziativa, significhi anche una maggiore attenzione al follow-up della persona con diabete o con scompenso cardiaco. Infatti, è probabile che una Medicina di Iniziativa possa favorire la cosiddetta “emersione del sommerso”, ovvero rendere visibile quanti, con complicanze, non erano stati intercettati in passato. Queste persone “emergono” maggiormente, sottoponendosi più di frequente a visite.

Come indicatori di esito (risultato) i ricercatori dell’ARS hanno scelto l’accesso in Pronto soccorso, la mortalità e l’ospedalizzazione.

L’accesso in Pronto soccorso (tasso di accesso al Pronto soccorso espresso su 1.000 abitanti per tutte le cause, escludendo traumatismi ed avvelenamenti), diminuisce significativamente tra i partecipanti ai programmi di Medicina di Iniziativa. Il ricorso al Pronto soccorso è diminuito per tutte e quattro le condizioni di cronicità nelle persone partecipanti.

Tasso di Accesso al Pronto Soccorso dei pazienti con patologia specifica

Non

Partecipanti

Partecipanti

Differenza

dei tassi

BPCO

486,4

474,5

-11,9

Diabete

411,3

402,2

-9,1

Pregresso ictus

617,2

593,8

-23,4

Scompenso cardiaco

788,8

767,6

-21,2

Le ospedalizzazioni sono diminuite. I ricercatori dell’ARS hanno messo in evidenza una diminuzione del tasso di ospedalizzazione in reparti per acuti, regime ordinario e con DRG medici, che nel 2015 era del 52,2/1000 i partecipanti e di 53,9/1000 tra i non partecipanti, a livello regionale.

Le persone che hanno partecipato al programma di Medicina di Iniziativa toscano hanno avuto, in media, una diminuzione di 18 punti del tasso di ricovero (-7%), rispetto a chi non partecipa. La maggiore riduzione di ospedalizzazione si è verificata per i pazienti con scompenso cardiaco e con precedente Ictus. Inoltre, non vi è un aumento di ricoveri ripetuti per la stessa persona

Tasso di Ricovero per DRG medici in acuto dei pazienti con patologia specifica

Non

Partecipanti

Partecipanti

Differenza

dei tassi

BPCO

192,2

177,5

-14,7

Diabete

162

152,3

-9,7

Pregresso ictus

272,8

251,1

-21,7

Scompenso cardiaco

398,7

369,9

-28,8

La mortalità, in base ai dati disponibili, diminuisce. È stata infatti rilevata una diminuzione della mortalità per i pazienti diabetici del gruppo partecipante alla Medicina di Iniziativa dell’11% rispetto a coloro che non partecipavano (4,6% vs 4,2%); negli scompensati i partecipanti rispetto ai non partecipanti hanno visto ridurre la mortalità ben del 18% (12,6% vs 10,8%). È come dire che una persona su cinque di quanti hanno una patologia cardiaca (scompenso) ha evitato l’evento morte nei quattro anni di sperimentazione. E questo non è stato un risultato da poco! Ciò nonostante, il tempo di valutazione dell’effetto della Medicina di Iniziativa sulla mortalità è troppo breve per evidenziare ulteriori benefici (come dimostrato anche nelle esperienze tedesche).

Ma i pazienti sono soddisfatti di essere seguiti in questo modo?

La soddisfazione degli utenti coinvolti nel progetto toscano è stata misurata con interviste condotte dal Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa su un campione di 6.500 persone che hanno partecipato ad esperienze di Medicina d’iniziativa. Tra queste, il 67% dei coinvolti ha dichiarato di aver riscontrato dei benefici sul proprio stato di salute da quando è stato introdotto il nuovo modello. L’86% ha rilevato un miglioramento complessivo dell’assistenza.

L’indagine messo in luce che le persone hanno accettato di essere assistite secondo il nuovo modello assistenziale soprattutto perché hanno fiducia nel proprio MMG che glielo ha proposto e perché desiderano avere un punto di riferimento unico nella gestione della malattia cronica. Hanno avuto un minor peso in questa decisione l’auspicio di ottenere dei benefici in termini di salute o di migliorare la gestione della malattia. La presa in carico ha quindi un peso importante nelle scelte assistenziali dei pazienti cronici, maggiore delle aspettativa di un guadagno di salute.

L’88% degli intervistati ha dichiarato di aver fiducia nell’infermiere e il 91% ha valutato ottimo o buono il modo di lavorare insieme dell’MMG e dell’infermiere. Durante le visite di controllo l’infermiere del modulo ha lavorato per aumentare l’empowerment del paziente, in primis attraverso un’educazione volta ad intervenire sugli stili di vita (i pazienti hanno ricevuto informazioni su una sana alimentazione nel 93% dei casi, sull’attività fisica nel 94%, sul consumo di alcolici nel 91% e sul fumo l’87%).

Tra le procedure attivate per il monitoraggio dello stato di salute del paziente, gli intervistati hanno dichiarato che sono avvenute regolarmente la misurazione della pressione (97%) e della glicemia (95%), della circonferenza della vita o del peso corporeo (94%). Non è risultata essere ancora una prassi il controllo del piede (61%).

L’indagine, infine, ha messo in luce un importante e nuovo aspetto della sanità moderna, ossia la capacità di ciascuno di noi di farsi parte attiva del processo di cura (empowerment). In particolare, il 63% dei pazienti è stato in grado di gestire meglio la propria malattia, il 67% era più informato e ha osservato dei benefici sulla propria salute, e l’86% ha osservato un miglioramento nell’assistenza. Gli outcome sono migliori con il diminuire degli anni di malattia.

Che lezione trarre da questa esperienza?

La Sanità d’Iniziativa in questi anni ha consentito al Servizio Sanitario Regionale toscano di avviare una seria evoluzione del sistema di Cure Primarie, affidandogli una missione propria nei processi di prevenzione e gestione della cronicità, secondo un modello orientato alla comunità e ispirato ai principi dell’Expanded Chronic Care Model, che ha prodotto risultati di qualità e salute già in un arco temporale molto piccolo (soli 5 anni dall’avvio) e difficilmente ottenuti in precedenza con modalità organizzative monoprofessionali.

La sfida per il futuro è quella di consolidare i risultati ottenuti in termini di qualità delle cure e di guadagno di salute, cercando di ridurre al contempo il ricorso alle cure ospedaliere per garantire maggiore sostenibilità. Quest’ultimo obiettivo potrà essere conseguito aumentando ulteriormente le possibilità di collaborazione multi-professionale e multi-disciplinare a livello territoriale tra medici di medicina generale e specialisti.

Fonti:

“La sanità di iniziativa attraverso gli occhi dei pazienti”. Pubblicato sul sito di “Sanità Internazionale” il 19/11/2012. Consultabile al link: https://www.saluteinternazionale.info/2012/11/la-sanita-di-iniziativa-attraverso-gli-occhi-dei-pazienti/

“Sanità di iniziativa in Toscana”. Pubblicato sul sito di “Sanità Internazionale” il 19/11/2015. Consultabile al link: https://www.saluteinternazionale.info/2012/11/la-sanita-di-iniziativa-attraverso-gli-occhi-dei-pazienti/

“Sanità di iniziativa in Toscana”. Pubblicato sul sito di Sanità Internazionale il 06/02/2017. Consultabile al link: https://www.saluteinternazionale.info/2017/02/sanita-di-iniziativa-in-toscana-2/

Si parla di

In Evidenza

Potrebbe interessarti

...A PROPOSITO DI CAP

TriestePrima è in caricamento